支气管哮喘
济南市第二妇幼保健院
内科亓亮
定义
是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致气道反应性增高，出现可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解。
流行病学
全球约1.6亿患者，我国患病率1～4％，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，约40％患者有家族史
病因
不清楚
多基因遗传：易感性
受基因因素和环境因素双重影响：易患性
环境激发因素：
⑴吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等
⑵感染：细菌、病*、原虫、寄生虫等
⑶食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等
⑷药物：心得安、阿司匹林等
⑸气他：气候变化、运动、妊娠等
发病机制
免疫机制
气道炎症
气道高反应性
神经机制
Ⅰ型变态反应
变应原
特异性抗体IgE
肥大细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等
释放多种活性介质
结果：支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎症细胞浸润等
气道炎症
由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞参与，有50多种炎症介质和25种以上细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症
气道可逆性阻塞和气道高反应的重要决定因素
ECF-A：MBP、ECP、EPO、EDN、PAF、LTC4
NCF-A
T、PAF、PGS、氧自由基、溶酶体酶等
白三烯LTC4、LTD4、LTB4
前列腺素PGS：PGD2、PGE2、PGF2a、PGI2、TX
内皮素ETs
气道高反应性
气道反应性指气道对各种化学、物理、生物药物刺激的收缩反应
气道高反应AHR：对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应
原因：气道炎症；β受体功能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素非胆碱能NANC神经抑制功能缺陷等有关
神经因素
肾上腺素能神经
胆碱能神经
非肾上腺素非胆碱能NANC神经
病理
早期：
}嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞
}纤毛上皮剥离，基底膜暴露
}粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生
}平滑肌收缩
}支气管痉挛
后期：
}上皮纤维化
}平滑肌细胞增生，肌层增厚
}新血管形成
结果：气道重构
临床表现
●常夜间、清晨发作
●长期性和反复发作性
●诱因
临床表现
1.前驱症状
2.胸闷
3.咳嗽(CVA）
4.喘息、呼气性呼吸困难
15%的患者FEV1下降到正常的50%时仍然感觉不到气流受限。
发作时：
1.一般体征：呼吸加快、端坐呼吸、紫绀
2.呼气延长、双肺哮鸣音。感染时有湿罗音，
3.肺气肿体征
4.奇脉
5.呼吸肌疲劳
6.重症哮喘
缓解时：无症状、体征
}特殊类型哮喘
}运动诱发类型哮喘
}药物性哮喘（阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、添加剂、造影剂）
}职业性哮喘
实验室及其他检查
㈠痰液检查
嗜酸性粒细胞增高
㈡呼吸功能检查
1、通气功能检测
阻塞性通气障碍，呼气流速指标显著下降
FEV1、FEV1/FVC％、MMEF、PEF均减少
残气量、功能残气量、肺总量增加
2、支气管激发试验（乙酰甲胆碱、组胺）
用以测定气道反应性
适于FEV1＞70％正常预值病人
PEF或FEV1下降＞20％为试验阳性
3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林）
用以测定气道气流可逆性
吸入支气管舒张药后，FEV1增加＞12％，
绝对值增加＞ml为试验阳性
4、PEF及其变异率测定
反映气道通气功能的变化
昼夜PEF变异率≥20％，为阳性
㈢动脉血气分析
早期：呼吸性碱中*，PaO2、PaCO2都降低
晚期：呼吸性酸中*，PaCO2上升
㈣胸部X线检查
发作时有肺气肿、过度充气影像
合并感染肺纹理增加、炎性浸润阴影
缓解期无异常
㈤特异性变异原测定
体外检测：血清IgE增高
在体试验：皮肤变应原测试：阳性
吸入变应原测试：少用
诊断
㈠诊断标准
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病*性上呼吸道感染、运动等有关
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
3、症状可经治疗缓解或自行缓解
4、除外其他疾病引起
5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。
㈡支气管哮喘的分期及病情严重程度分级
1、急性发作期
指气促、咳嗽、胸闷突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，因接触变应原或治疗不当引起。
病情加重可在数小时或数天内出现，偶可数分钟内危及生命
应正确评估，及时紧急治疗
}鉴别诊断
}心源性哮喘
}支气管狭窄（肺癌、异物、复发性多软骨炎）
}肺嗜酸粒细胞浸润症
}变态反应性支气管肺曲霉菌病
}变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合症）
2、慢性持续期
非急性发作期，但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）
3、缓解期
症状、体征消失，肺功能恢复，持续4周以上
治疗
㈠脱离变应原
㈡药物治疗
1、支气管舒张剂
⑴β2肾上腺素受体激动剂
短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗
长效（LABA）：
福莫特罗（3-5min起效维持8-12h)
沙美特罗（30min起效维持12h)
丙卡特罗
印达特罗
⑵抗胆碱药：
异丙托溴胺：M受体拮抗剂（爱全乐）
噻托溴胺：选择性M1、M3受体拮抗剂（思力华、天晴速乐）
⑶茶碱类
氨茶碱口服，静脉用于危重哮喘
控（缓）释茶碱制剂用于夜间哮喘
2、抗炎药
⑴糖皮质激素
吸入：倍氯米松、布地萘德、福替卡松等
口服：泼尼松、泼尼松龙。
静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松、地塞米松
⑵白三烯受体拮抗剂:扎鲁司特、孟鲁司特
（阿司匹林哮喘、运动型哮喘、伴有过敏性鼻炎哮喘）
⑶色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药
⑷其他药物：组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑
㈢急性发作期的治疗
⑴轻度：
定时吸入糖皮质激素（～ug）
间断吸入短效β2受体激动剂
效果不佳：
加用口服β2受体激动剂或茶碱，
或抗胆碱药吸入
⑵中度：
吸入糖皮质激素（～ug）
规则吸入β2受体激素剂
或联合抗胆碱药
可加用LT拮抗剂，
口服糖皮质激素、氨茶碱静脉注射（不能缓解者）
⑶重度至危重度
持续雾化吸入β2受体激动剂
或抗胆碱药
或静滴氨茶碱或沙丁胺醇
加用LT拮抗剂
静滴激素，病情控制后改口服
㈣哮喘的长期治疗
⑴间歇至轻度持续
/p>
吸入或口服β2受体激动剂
或口服小剂量茶碱
或定量吸入小剂量激素（≤ug）
⑵中度持续/p>
吸入激素（～ug/d）
或吸入长效β2受体激动剂或口服控释片
或口服小剂量茶碱或LT拮抗剂、
加用抗胆碱药
⑶重度持续/p>
吸入激素（＞0ug/d）
规律吸入/口服β2受体激动剂、茶碱控释片
或β2受体激动剂联合抗胆碱药
加用LT拮抗剂口服
无效者：规律口服激素
㈤免疫疗法
⑴特异性免疫疗法：脱敏疗法
⑵非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转
移因子、疫苗、抗IgE抗体
分级治疗方案
哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以考虑降级
本周节目预告：
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