免疫治疗的进展已经改变了肺癌治疗全程,但我们还有很多不知道的……
医院呼吸与危重症医学科刘平莉教授汇报了《一例晚期NSCLC患者病例》。
▎病史回顾:
患者陈某,男,70岁;
主诉:咳嗽、咳痰20余天,于-4-6入院;
既往无高血压、糖尿病、冠心病史;
吸烟50余年,6-7支/日。
体检:神清,精神可,全身浅表淋巴结未触及肿大,两肺呼吸音偏低,未闻及干湿性啰音,心律齐,无杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
▎辅助检查:
①血常规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肝肾功能电解质、凝血功能、病*全套等均未示明显异常。
②肿瘤标志物:
③胸部增强CT(-4-9)示:
左上肺软组织影,两肺多发结节病灶,纵隔淋巴结稍肿大。
纵隔窗左上肺见软组织影,纵隔淋巴结肿大。
④PET-CT示:
符合肺癌伴纵膈、两肺门及锁骨上区淋巴结转移,两肺多发转移瘤及骨转移。
⑤CT引导下肺穿刺:
免疫组化结果示:
▎诊断:
肺癌(腺,T3N3M1a、1b,IV期,肺、骨)。
基因检测:野生型;PD-L1阴性。
▎一线治疗:
年为我国免疫治疗元年,但因经济等诸多原因,一线、二线治疗患者均没有使用免疫。
于-5-7、-5-28分别予AC(培美曲塞+卡铂)方案化疗两个周期。
化疗2个周期前后对比:双肺小结节部分稍增大。
-7-23复查胸部CT双肺病灶继续增大。
根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐:于-7-27、-8-21分别予AC+贝伐珠单抗治疗两个周期。
两周期后进行疗效评价,病灶进一步增大。
患者拒绝进一步化疗,考虑经济等综合原因也未使用免疫治疗药物。与患者反复沟通后,于-10-31口服安罗替尼12mg一天1次,连续两周,停药一周治疗。
两周期后进行评价,病灶继续进展。患者一般情况较差,且拒绝化疗,经与家属反复沟通于年12月24日尝试予单药PD-1抗体mg应用一次。
患者于-1-10再次住院,此次患者咳嗽、憋喘明显,PS评分2分。
再次进行CT检查,结果示:两肺病灶明显增大,少量胸腔积液。
此时距离单药mgPD-1单抗mg治疗20余。
予以积极对症治疗后,患者一般情况逐渐好转,不能判断是否超进展。
患者病情稳定后,与患者家属充分沟通,于-1-15予单药紫杉醇脂质体mg联合PD-1单抗mg应用,患者回家观察,电话随访情况一直稳定。
“奇迹”和“悲剧”就在一念之间
年2月15日患者入院复查CT,2周期免疫治疗显示出惊人的效果。
患者于-2-15及-3-13再次使用紫杉醇脂质体联合PD-1抗体mg治疗两个周期。
至年4月,患者共使用PD-1抗体+紫杉醇7个周期、单药PD-1抗体共8个周期;从年12月至年4月共使用PD-1抗体15支;期间复查胸部CT均维持稳定。
▎整体治疗回顾:
AC方案:3个周期
AC+贝伐珠单抗:3个周期
安罗替尼:2个周期
PD-1抗体+紫杉醇:7个周期
PD-1抗体单药:8个周期
▎病情再次出现转折
患者于年5-29出现嗜睡、四肢无力、小便失禁,间断恶心呕吐,纳差,再次入院。
入院实验室检查:
复查胸部CT(-5-30):
垂体磁共振:未见明显异常。
综合实验室检查,考虑免疫治疗后垂体炎。
于年6月2日予氢化可的松mg应用。
经激素补充,患者精神症状、食纳明显好转;复查血电解质逐渐正常。
现场讨论要点
①该例患者是一例免疫治疗后线使用仍然获益的成功案例。
②患者治疗经过曲折:经历化疗、化疗联合抗血管生成、小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)、免疫单药、疑似假性进展、PD-1抗体联合化疗,最终获益,疗效显著。根据年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会最新研究回顾,免疫治疗超过2年患者5年生存率将大大提高,但患者出现免疫相关性垂体炎(2-3级),甚至出现昏迷,后续治疗选择非常值得探讨。
③免疫治疗相关垂体炎的发病机制尚不明确,目前多认为是由细胞*性作用攻击引起的。与抗PD-1或抗PD-L1药物对比,接受伊匹木单抗治疗的患者似乎更容易出现这些*性,可能是由于PD-1或PD-L1药物的活性更多局限于外周系统。使用PD-1抗体后也有发生,只是临床相对少见。对于免疫治疗后出现昏迷等其他神经系统症状的患者,排除脑转移之外还要考虑中枢神经系统不良反应,如免疫治疗相关垂体炎等。
④在管理急性期垂体炎时,一般给予大剂量激素控制症状。近期有文献报道,这种治疗方案引起了一些患者的炎症逆转,但采用激素替代物治疗可能导致大部分患者甲状腺功能或肾上腺功能紊乱,需较长时间补充相关激素。
⑤该例患者后续是否停止免疫治疗?PD-1与PD-L1抗体能否更替?暂时没有循证医学证据。后续治疗方案也应依据垂体炎控制情况,动态决定。
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