本文转自：扬子晚报
每年的11月是全球的“肺癌
肺癌治疗如何来“排兵布阵”？曾经改变肺癌治疗格局的靶向药物，如今“过时”了吗？“有靶先打靶”，怎么打才能更精准？扬子晚医院（南京医院）肿瘤科副主任郭人花主任医师，来谈谈肺癌这个“死亡第一大癌”。扬子晚报/紫牛新闻记者杨彦
六成患者确诊已到中晚期，治疗要精准再精准
郭人花主任告诉扬子晚报记者，肺癌常见的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等等，但在临床上，六成患者发现肿瘤时已经到了中晚期，失去了手术的机会。但这部分患者仍然不要失去信心。
“患者检查发现肺部有占位，一般接下来就需要对占位进行影像的、肿瘤指标的相关分析，如果疑似肺癌，要做穿刺活检或者气管镜切片来进行明确诊断，同时还要做一个非常重要的分子病理检测，也就是大家常说的基因检测。”郭人花主任表示，在肺癌中，非小细胞肺癌占了80%左右，剩余15%-20%是小细胞肺癌，对占了大部分的非小细胞肺癌患者来说，可能会发现治疗的“靶点”。
“个体化的精准诊断，是精准治疗的基础。同样诊断为肺腺癌，患者基因检测情况不同，治疗方案就不同。在没办法手术的情况下，我们有靶先打靶。”郭人花主任表示，靶向治疗是指针对已经明确的致癌位点，使用不同的靶向药物来阻断癌细胞的信号传导，去阻碍癌细胞生长。如患者没有发现靶点，那也可以根据具体情况采用免疫治疗等方案。
过去，晚期肺癌患者五年生存率大概5%，现在经过个体化的精准治疗，完全整体晚期肺癌患者五年生存率已经翻了5倍。
发现罕见靶点，打击肿瘤多了一条有效道路
有没有靶向治疗的“靶点”，是决定治疗方案很关键的一环。郭人花主任介绍，对于患者来说，更为熟知的是EGFR信号通路和ALK信号通路，这也是非小细胞肺癌最早发现的“靶点”之一，在临床上有“钻石通路”“黄金通路”和“钻石通路”之称，靶向药物发展也最为充分，有些靶向药已经“三代同堂”。随着精准检测的进步，原来不能发现的一些罕见靶点出现了。
以MET14外显因子跳跃突变为例，这是非小细胞肺癌典型的罕见靶点之一，在非小细胞肺癌患者中的发生率仅1%-3%，但是这类突变的患者，具有疾病进展快、生存期短等特点，亟须疗效确切的治疗方案。
“我们接诊的一位患者，肺癌多发灶，发现时已经不能手术，基因检测没有发现常见突变，但比较幸运的是，我们发现了他有MET突变，给他用上了MET抑制剂。”郭人花主任表示，不到4个月的时间，患者的肿瘤变小了，活性也大大减弱了，经过靶向治疗之后，还有了手术的希望。
除了MET基因突变之外，还有越来越多的突变率较低的肺癌罕见靶点不断被发现，如Her-2、RET等。但相对于EGFR、ALK等常见的靶点，罕见靶点的发生率较低且总体缺乏对应药物，这部分患者迫切需要更多创新有效的治疗药物来延长生存时间、提高生活质量。
治疗“排兵布阵”，让肺癌更向“慢病化”管理
随着肺癌治疗手段拥有越来越多的“武器”，对肿瘤的打击效果越来越精准，肺癌管理也逐渐趋于慢病化。实现这一目标，需要医生、患者和社会的共同努力。
“首先是在精准再精准的理念下，药物使用讲求严密的排兵布阵。”郭人花主任表示，肿瘤的发生、发展机制复杂，也很“狡猾”。被一种药物打击、抑制时间久了，肿瘤可能找到另一条路径来继续“作恶”。
耐药是肿瘤药物使用过程中不可避免出现的情况，但也可能出现新的靶点，从而提供新的治疗路径。因此对患者来说，当前靶向药物耐药之后，需要重新进行基因检测寻找耐药靶点；如果没有明确的耐药靶点出现，也可以适时启用免疫治疗；治疗也并不一定是“一条路走到底”，还会出现本来已经耐药的药物，换方案一段时间后又再次有效的情况。“兵来将挡，水来土掩”，根据病情变化和用药情况不断变更方案，减慢甚至逆转耐药发生，尽量延长药物有效时间，患者才有可能获得长期生存。
